Запись на консультацию врача on-line

Наименование	Кол-во	Цена
Итого: руб.

ФИО
Телефон*
E-mail
Цель визита	Будьте внимательны при выборе цели приема - от этого зависит количество выделенного времени на прием!
Уважаемые господа пациенты! Для того, чтобы верно подобрать жесткие контактные линзы, наши врачи просят учесть некоторые моменты. От этого зависит успех подбора жестких линз для Вас. Перед приемом, пожалуйста, постарайтесь не носить свои линзы в течение 3-х дней. Это поможет не ошибиться при подборе жестких линз для Вас. Также очень поможет, если Вы сможете взять с собой: все Ваши старые очки; все предыдущие рецепты на очки и контактные линзы; все выписки, которые у Вас имеются на руках; Ваши предыдущие линзы (если таковые имеются). Спасибо!
Опишите цель визита
Комментарий
	Я принимаю Пользовательское соглашение и даю согласие на обработку, хранение и передачу указанных мной персональных данных согласно Политики конфиденциальности
Вы можете авторизоваться для автоматического заполнения контактной информации